様サマ						平成ヘイセイ　　　年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ
	地上チジョウD.  BSD.　受信ジュシン調査チョウサの結果ケッカは下記カキの通ツウりです
	地上チジョウD．BSD	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	B800	C160
	表オモテ　示シメス（画面ガメン）
	電デン　圧アツ
	CN．BE．ME
	受信ジュシン適否テキヒ
	測ハカリ 定サダム　点テン	□　壁カベ端子タンシ　　　　□　TV入力ニュウリョク　　　　□　受信ジュシン画面ガメン（45、sh60以上イジョウ）
	受信ジュシン適否テキヒ	□　現状ゲンジョウのまま受信ジュシンできます。
		□　一部1ブ受信ジュシン困難コンナン。　電波デンパ調査チョウサ、設備セツビの点検テンケン、改修カイシュウが必要ヒツヨウです。
		□　受信ジュシン困難コンナンです。　◇ビル影カゲ障害ショウガイ　　◇地チ　形ケイ　　　◇その他タ
	ANT受信ジュシン測定ソクテイ　（ANT,　ブースター入力ニュウリョク等ナド）
	地上チジョウD．BSD	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	B800	C160
	電デン　圧アツ
	CN．BE．ME
		□　正常セイジョウ受信ジュシン				□　一部1ブ受信ジュシン困難コンナン（受信ジュシンレベル不足フソク、地形チケイ、ビル影等カゲナド）
	□　ブースター出力シュツリョク　　　　　　□　分配器ブンパイキ出力シュツリョク
	地上チジョウD．BSD	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	B800	C160
	電デン　圧アツ
	CN．BE．ME
	アンテナ		□　新シン　設セツ			□　交コウ　換カン			□　方向ホウコウ、他タ調整チョウセイ
	ブースター		□　新シン　設セツ			□　交コウ　換カン			□　調チョウ　整タダシ
	部ブ材ザイ　他ホカ		□　分配器ブンパイキ			□　壁カベ端子タンシ			□　ケーブル			□　接続セツゾク部ブ材ザイ等ナド
	改修カイシュウ費用ヒヨウ概算ガイサン
		部ブ材ザイ費ヒ
		工事費コウジヒ
		諸経費ショケイヒ
	メ　　モ
	＊受信ジュシン設備セツビ改修カイシュウ後ゴ					□壁カベ端子タンシ　　　□TV入力ニュウリョク　　　□受信機ジュシンキ表示ヒョウジ値チ
	地上チジョウD．BSD	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	B800	C160
	表オモテ　示シメス(画面ガメン）
	電デン　圧アツ
	CN．BE．ME
	受信ジュシン適否テキヒ
	北海道ホッカイドウ電機デンキ商業ショウギョウ組合クミアイ
	店ミセ　名メイ